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Al Sig. SINDACO
del COMUNE di
40012 CALDERARA DI RENO
OGGETTO: Domanda per l'iscrizione nell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di scrutatore di seggio elettorale previsto dall'art.9 della legge n. 120 del 30.4.1999 (Albo degli Scrutatori).
Il/La sottoscritt ______________________________________________________________
Nat_ a _______________________________________ il ____________________________
Residente in Via _____________________________________________________________
C H I E D E
Ai sensi dell'art.9 della legge n. 120/99 di essere inserito nell'apposito ALBO DEGLI SCRUTATORI di SEGGIO ELETTORALE.
A tal fine, sotto la sua personale responsabilità dichiara:
- di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune;
- di esercitare la professione di _________________________________________
- di essere in possesso del titolo di studio ________________________________
(non inferiore a quello della scuola dell'obbligo)
- di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/57 e 23 del T.U. 570/60
Sono consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.
Sono informato che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 31.12.1996 n. 675 (Legge sulla Privacy) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.
Letto, confermato e sottoscritto il _________________
IL DICHIARANTE _________________________
◊ Firma apposta dal dichiarante identificato tramite ________________________________
alla presenza di ________________________________
◊ Presentata copia del documento di identità che si allega.
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Professionale FUTURA SPA 